"ЛЕЧЕНИЕ ВЕГЕТО СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ" - ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ А.М. Пивоварова, Е.Д. Белоусова, НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России,
Паническими атаками называются внезапные
эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без
предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до
часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. В некоторых случаях
приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины
вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже
у одного и того же человека.
Панические атаки не опасны в том
смысле, что не могут являться причиной смерти, но они могут причинять
людям страдания и значительно «отравлять» им жизнь. С течением времени
многие люди, испытывающие повторяющиеся панические атаки,
становятся все более тревожными. У пациентов может развиться одна или
несколько фобий, они могут начать избегать тех мест и ситуаций, в
которых их застигли приступы. Если приступы паники существуют долго, то
пациенты избегают строить планы, боятся путешествовать. Все это приводит
к ограничениям в социальной и семейной жизни.
Распространенность
панических атак, по данным эпидемиологических исследований, составляет
1,9–3,6 %, а по некоторым источникам, до 5 % населения, причем оно в
два-три раза чаще наблюдается у женщин. Панические атаки встречается не только у взрослых, но и у детей и подростков школьного возраста.
Историческая
справка. Еще в конце XIX века З. Фрейд описывал состояния, при которых
внезапно возникающая тревога не была обусловлена объективными
обстоятельствами, сопровождалась нарушениями сердечной деятельности,
дыхания и других соматических функций. Эти состояния назывались
«тревожные атаки» ( anxiety attacks – англ.). Приступы описывались в
составе «невроза беспокойства». Понятие «паника» рассматривалось как
разновидность тревоги, т. е. паника – это тревога, характеризующаяся
внезапным началом и высокой интенсивностью. Само слово произошло от
имени древнегреческого бога стад, лесов и полей Пана. Согласно легенде
Пан, неожиданно появлявшийся козлоногий, покрытый шерстью, повергал
человека в такой стихийный, беспричинный ужас, что он опрометью бросался
бежать, не разбирая дороги, через горы, по краю пропасти, не думая о
том, что само бегство может быть опасным и грозить гибелью.
В
отечественной медицинской литературе длительное время использовался
термин «вегетативный криз». Развитие приступов связывалось с
возникновением дисфункции вегетативной нервной системы. Считалось, что
клинические проявления приступа зависят от того, какое из звеньев
преобладает в этом дисбалансе – симпатоадреналовое или вагоинсулярное. В
соответствии с этим выделяли два типа вегетативных кризов:
симпатоадреналовый или вагоинсулярный. В настоящее время это разделение
вегетативных кризов на типы не используется, так как не доказано, что
симптомы, возникающие при данных состояниях, связаны исключительно с
гиперактивностью симпатоадреналового или вагоинсулярного звеньев
вегетативной нервной системы.
Этиология панических атак во многом
остается неясной. Во всяком случае, при этом состоянии имеет значение
взаимодействие многих психологических и биологических механизмов. С
точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги – это ответная
реакция на жизнеугрожающее проявление в потоке сознания болезненных и
недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет
место психологический конфликт, связанный с прошлым или настоящим.
Поэтому реакция тревоги в данном случае – это попытка мобилизовать и
упредить опасность для собственного «Я».
Панические атаки имеют
серьезную генетическую основу: обнаружена семейная отягощенность по
данному состоянию (заболеванием страдает 15–17 % родственников первой
степени), описана также большая конкордантность у однояйцовых близнецов
(80–90 %).
Приступы чаще возникают у людей, обладающих
определенными личностными особенностями. Так, среди женщин преобладают
личности, которым свойственна демонстративность, преувеличенная
потребность привлечь к себе внимание и жажда признания. В своем
поведении они нередко рисуются, преувеличивая чувства, стремятся
заинтересовать собой и быстро остывают к тем, кто не проявляет к ним той
степени участия, которой они ждут (так называемые гистрионные
личности). У мужчин нередко выявляется совершенно иной тип
патохарактерологии – то, что именуется «ипохондрией здоровья». Речь идет
об особом, напряженном интересе к своему физическому самочувствию. Для
них важно постоянно заниматься оздоровлением и ощущать себя в отличной
форме.
Часто можно проследить связь панических атак с пережитыми
отрицательными эмоциями в детстве. Примерно у половины детей в Москве,
страдающих школьной фобией (т. е. страхом перед школой), при взрослении
появляются симптомы панических атак. Условно можно выделить четыре типа
психологических травм детского возраста, оказывающих влияние на
формирование таких личностных особенностей:
1. Драматические
ситуации в детстве возникают, как правило, в тех семьях, где один или
оба родителя страдают алкоголизмом, что порождает бурные конфликты в
семье, нередко с опасными ситуациями (угрозы убийства, драки,
необходимость для безопасности покидать дом, и нередко в ночное время).
Предполагается, что в этих случаях возникает возможность фиксации страха
по типу импритинга (запечатления), и страх во взрослом состоянии при
соответствующих условиях (сходной стрессовой ситуации) может возникнуть
внезапно, сопровождаясь яркими вегетативными симптомами, т. е.
появляется первая паническая атака.
2. Эмоциональная депривация
возможна в тех семьях, где интересы родителей конкретизируются на работе
или других обстоятельствах вне семьи. Ребенок растет в условиях
эмоциональной изоляции. Такая ситуация часто встречается в неполных
семьях, когда мать вынуждена одна воспитывать ребенка, либо оба родителя
являются эмоционально холодными личностями, не испытывающими
привязанности к нему, либо ребенка воспитывает кто-то из ближайших
родственников. В других случаях, когда кто-то из родителей страдает
серьезным психическим или физическим заболеванием, вся семья озабочена
его здоровьем, и о ребенке временно забывают. Сверхтребовательные
родители, как правило, считают, что ребенок должен соответствовать
определенным «высоким» требованиям, что также является причиной развития
в дальнейшем панических атак. В этой ситуации родители тщательно следят
за образованием ребенка, но эмоциональный контакт с ним отсутствует.
Пациенты, выросшие в таких семьях, постоянно испытывают повышенную
потребность в одобрении и эмоциональных контактах, их устойчивость к
стрессу существенно снижается.
3. Сверхтревожное или
гиперопекающее поведение. Тревожность как черта поведения одного или
обоих родителей также негативно влияет на воспитание ребенка. Родители
чрезмерно опекают и контролируют его здоровье, учебу, поступки. Тревога
родителей выражается в постоянном ожидании опасности, несчастья и
приводит к ограничениям самостоятельности ребенка. Такие родители до
старших классов школы могут провожать на учебу и встречать его,
сопровождать в походах по врачам, кружкам и различным курсам. Тем самым
они поощряют инфантилизм, т. е. крайнюю несостоятельность и неуспешность
ребенка в социальном плане.
4. Хронические конфликтные ситуации в
семье, возникающие по разным причинам (психологическая несовместимость
родителей, трудные материально-бытовые условия и т. д.) создают в семье
постоянную эмоциональную нестабильность. В этих условиях ребенок,
эмоционально вовлекаемый в конфликт, не может эффективно влиять на него,
он убеждается в бесполезности своих усилий, у него формируется чувство
беспомощности. В будущем в тех или иных трудных ситуациях, на основании
прошлого опыта, пациент начинает считать, что сложившееся положение
невозможно разрешить, у него возникает чувство беспомощности, снижается
устойчивость к стрессу.
Нужно отметить, что здесь рассмотрены
основные стрессовые ситуации, возникающие в семье родителей и приводящие
не только к чувству тревожности, но и к другим вариантам
психологических расстройств у пациентов. Во всех этих случаях из ребенка
вырастает личность, имеющая трудности во взаимодействии с социумом и
низкую стрессоустойчивость.
К факторам, непосредственно провоцирующим развитие панических атак, относятся следующие:
• психогенные:
- ситуация кульминации конфликта (развод, объяснение с супругом, уход из семьи);
- острые стрессорные воздействия (смерть близких, болезнь или несчастный случай);
- абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т. д.);
• биологические:
- гормональные перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс);
- начало половой жизни, прием гормональных препаратов, аборты;
- менструальный цикл (его нарушения, последняя фаза цикла);
• физиогенные:
- злоупотребление алкоголем;
- метеотропные факторы;
- чрезмерные физические нагрузки.
Существует
несколько теорий патогенеза панических атак. Клинические и
экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при
панических атаках норадренергических нейронов, особенно тех, которые
расположены в верхней части ствола мозга. Гиперактивность
норадренергических путей считается ведущим звеном патогенеза панических
атак. О значимости норадренергических механизмов свидетельствует тот
факт, что норадренергические b -адреноблокаторы с успехом используют для
коррекции патологической тревоги.
Предполагается также, что у
больных паническими атаками хеморецепторы вентромедулярного центра
головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно
реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата. Установлено, что
спровоцировать приступ панической атаки у предрасположенных лиц можно
внутривенным введением лактата натрия, вдыханием СО2 и гипервентиляцией.
Другая
теория связана с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами,
регулирующими метаболизм g -аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК является
основным нейротрансмиттером мозга, снижая возбудимость нервных клеток и
тем самым уменьшая тревогу. Полагают, что у больных паническим
расстройством выделяются метаболиты, блокирующие гамкэргические
рецепторы, что и приводит к появлению тревоги. Эффективность
серотонинэргических антидепрессантов при панических атаках позволяет
предположить значение повышенного выброса серотонина в появлении
панических атак.
Клинические проявления
Паническое
расстройство манифестирует в молодом (до 30–35 лет), социально активном
возрасте. Согласно МКБ-10 основным признаком панического расстройства (
F . 41.0) являются повторные приступы тяжелой тревоги (панические
атаки), которые не ограничиваются определенной ситуацией или
обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Необъяснимый, мучительный для
больного приступ страха или тревоги сочетается с различными
вегетативными (соматическими) симптомами. Паническая атака
диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх,
часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или
ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с
паникой. Должно присутствовать четыре или более симптомов из
нижеперечисленных:
• учащенное сердцебиение;
• потливость;
• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
• ощущение нехватки воздуха или удушья;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт, жидкий стул;
• ощущение головокружения, неустойчивость или пошатывание при ходьбе, ощущение легкости в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Помимо
представленных в списке симптомов в приступ могут включаться и другие –
ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение остроты зрения или
слуха, судороги в руках или ногах, псевдопарезы. Если у пациента имеется
5–6 атипичных симптомов (не входящих в ассоциированные с паникой), то
диагноз панических атак сомнителен.
Клинические симптомы
развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут.
Постприступный период характеризуется общей слабостью и разбитостью.
Некоторые пациенты говорят об ощущении «облегчения» после завершения
приступа. Интенсивность основного критерия панической атаки –
пароксизмальной тревоги – может варьировать в широких пределах: от
выраженной паники до ощущения внутреннего напряжения. Длительность
панической атаки варьирует в среднем от 15 до 30 минут, некоторые
пациенты описывают более длительные приступы. Большинство атак являются
спонтанными, хотя существуют и ситуационно обусловленные приступы,
возникающие в «угрожающих» ситуациях (необходимость покинуть собственное
жилье, проезд в общественном транспорте и т. д.). Панические атаки
возникают в основном во время бодрствования, но некоторые пациенты
отмечают появление приступов во сне. Крайне редко панические атаки
отмечаются только во время сна. У отдельных пациентов приступы могут
возникать до засыпания, будить сразу после засыпания, проявляться в
первую и вторую половину ночи (возникать во время сна либо через
какой-то интервал после пробуждения среди ночи). При этом нужно отличать
панические атаки от кошмарных сновидений. В результате многие пациенты с
паническими атаками сна страдают от бессонницы. Как правило, панические
приступы имеют тенденцию к повторению, причем с течением времени
возникают все чаще, при этом реальных причин для их развития найти уже
не удается. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в
несколько месяцев. Средняя частота приступов – от двух до четырех за
неделю. Поскольку панический приступ для пациента – это крайне
неприятное и пугающее его ощущение, то к паническим приступам
добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением.
Клиническая
картина панических атак может существенно различаться. В связи с этим
выделяют следующие разновидности панических атак:
• по представленности симптомов, ассоциированных с паникой:
- большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;
- малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.
Большие
панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в
неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;
• по выраженности тех или иных составляющих приступа:
- «вегетативные» – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий;
-
«гипервентиляционные» – с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое
и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах,
связанные с респираторным алкалозом);
- «фобические» – с
преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях,
потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
-
«конверсионные» – с доминированием истеро-конверсионной симптоматики,
нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная
выраженность или отсутствие страха и тревоги;
- «сенестопатические» – с высокой распространенностью сенестопатий;
- «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.
Однократно
возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание.
Многие люди переживают такое состояние хотя бы один раз в жизни.
Паническая атака в таком случае представляет собой физиологический ответ
на эмоциональный стресс. Следует обратить внимание, что в случае
развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с
соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной
реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками
угрозы или к бегству от них.
Все-таки чаще всего врачи сталкиваются с феноменом панических атак в составе симптомокомплекса панического расстройства.
Паническая атака
Для
достоверного диагноза панической атаки необходимо, чтобы несколько
тяжелых панических атак возникали на протяжении периода около месяца при
соблюдении следующих условий:
• обстоятельства не должны быть связанны с объективной угрозой;
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
• между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога ожидания является обычной).
Кроме того, панические атаки (не менее чем в течение месяца или более) должны сопровождаться следующими симптомами:
• постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;
• беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология);
• значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
Для
диагноза панического расстройства возникновение атак не должно быть
обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или
соматическими заболеваниями (аритмией, тиреотоксикозом, гипертоническим
кризом, стенокардией и т. д.).
Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро – в течение дней или недель.
Агорафобия в структуре панического
расстройства
Паническое
расстройство имеет особый стереотип становления и развития
симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти
больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа,
который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в
сходных ситуациях способствует формированию ограничительного поведения,
т. е. избегания потенциально опасных для развития панических атак мест и
ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном
месте и избегание данного места и ситуации определяется термином
«агорафобия».
Этот термин был введен в 1971 г. для описания больных,
которые боялись и не рисковали появляться в общественных местах без
сопровождения друзей или родственников. Слово имеет греческое
происхождение и означает «страх перед местом, где происходит торговля».
Совпадение агорафобии и приступов паники было подмечено З. Фрейдом в
1885 г. Важность этого наблюдения была доказана, когда обнаружилось, что
лечение трициклическими антидепрессантами большого числа больных с
приступами паники и агорафобии сопровождалось значительным улучшением
обоих симптомокомплексов. Термин «агорафобия» трактуется в зарубежной
психиатрической литературе шире, чем в отечественной, и применяется для
описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с
пространством и передвижением: демофобии (страх скопления людей),
амаксофобии (страх нахождения в транспорте), агиофобии (страх улиц),
базифобии (боязнь прогулок), клаустрофобии (страх замкнутых
пространств), ходофобии (страх путешествий). Таким образом, термин
включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично
совпадающих фобий. Несмотря на то что выраженность тревоги и
интенсивность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее
дезадаптирующее из фобических расстройств. Некоторые больные становятся
полностью прикованными к дому, многие больные ужасаются при мысле, что
могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях.
Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной
дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты не в состоянии покинуть дом
или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при паническом
расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и
требует особой терапевтической тактики. DSM – IV выделяет два основных
подтипа панических расстройств – с агорафобией и без агорафобии.
По
мере развития панического расстройства заболевание может осложниться
появлением симптомов депрессии. Несмотря на то что у трети пациентов
депрессивная симптоматика выявляется до манифестации панических атак,
частота осложнений депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает.
Вообще
паническое расстройство характеризуется высокой частотой коморбидных
состояний, которые в целом отягощают прогноз и снижают вероятность
ремиссии.
Дифференциальный диагноз
Ниже приведены те состояния и заболевания, с которыми надо дифференцировать панические атаки:
• заболевания сердечно-сосудистой системы:
- артериальная гипертензия;
- аритмии;
- стенокардия;
- пролапс митрального клапана;
- идиопатическая кардиомиопатия;
• заболевания дыхательной системы:
- обострение хронических легочных заболеваний;
- острые астматические приступы, бронхиальная астма;
- повторные легочные эмболии;
• заболевания эндокринной системы:
- гипертиреоз;
- гипопаратиреоз;
- гиперпаратиреоз;
- гипогликемия;
- синром Кушинга;
- феохромоцитома;
• заболевания центральной нервной системы:
- височная эпилепсия;
- болезнь Миньера;
- гипоталамический синдром;
- синдром «сонных апноэ»;
- шизофрения;
• состояния, связанные с приемом лекарственных препаратов:
- прием стимулирующих препаратов в течение длительного времени;
- синдром отмены препаратов.
Дифференциальный диагноз панических атак и височной эпилепсии
Панические
атаки могут напоминать эпилептические приступы височной локализации. В
структуру приступа при височной эпилепсии также входят ощущение страха и
вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, учащение пульса,
расширение зрачков). Отличить приступ височной эпилепсии от панической
атаки позволяет стереотипность эпилептических приступов, спонтанность их
возникновений, наличие ауры, кратковременность (одна-две минуты),
возможное нарушение сознания, автоматизмов. Важно, что, в отличие от
многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен
продромальный период (аура). Наличие постприступной спутанности сознания
или постприступного сна делает диагноз панических атак сомнительным.
Однако
различия в клинической картине эпилептических приступов и панических
атак весьма условны, кроме того, у пациента с височной эпилепсией нельзя
исключить и наличие панических атак. Описаны больные, страдающие
одновременно и височной эпилепсией и паническими атаками. С целью
уточнения диагноза необходимо кроме рутинной ЭЭГ проведение
видео-ЭЭГ-мониторинга.
Течение и прогноз
Чем
катастрофичнее первая паническая атака оценивается пациентом, тем
тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные
состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при
подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки панической
атаки. К примеру в Москве, многие пациенты, впервые испытав ужасающие
симптомы паники, прибегают к скорой медицинской помощи. Госпитализация
такого пациента по «скорой помощи» убеждает его в «серьезности»
заболевания.
Трактовка пациентом панической атаки как проявления
какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям
врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным
диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление сложности
и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути
заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих
утяжелению течения болезни.
|
