Анкета пациента.

Ф.И.О ______________Возраст _______(полных лет) Дата рождения______место рождения (город страна проживание)

1. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные(корь, коревая краснуха, в/оспа, эпид.паротит, скарлатина, дифтерия, гепатит)

Диспансерное наблюдение:какими специалистами наблюдался (пульмонолог-заболевания органов дыхания, аллерголог, гастроэнтеролог-заболевания пищеварительной системы, хирург, ортопед-заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.)_______________________________________________________________________

Диагноз(с каким диагнозом наблюдался):

дата последнего обострения хронического заболевания:________________________________________________________________

какое получал лечение, в том числе физиопроцедуры:

2. Травмы, операции: ___________________________________________________________________________

3. Предполагаемый спектр аллергенов

(медикаменты, бытовые, растительные, животного происхождения

4. Аллергические реакции и форма проявления

(аллергическая сыпь, крапивница, отек, аллергический ринит и т.д.)

5. Указать, какие лекарственные препараты (например:противосудорожные) должен принимать постоянно по назначению лечащего врача.

6. Предоставить копию загранпаспорта (данные для регистрации в Харбин КНР )

7. Ф.И.О. сопровождающий родственник___________________________________________________________

8. Адрес, Контактные телефоны , факс (для экстренной связи) ___________________________________________________________________________

9.забронировать квартира 1-2 комната или отель__________________________________________________________

10. Если есть МРТ, СКТ, Копии фото отсканировать мед.документы выписки. Диагностику обследование пройдете у нас в клинике.